TERAPIA MIOFUNCIONAL

Con la necesidad de brindar ascesibilidad a materiales para la Terapia Miofunconal, métodos de evaluación y estrategias de intervención damos a conocer un trabajo realizado por estudiantes de V semestre de Fonoaudiologia de la Universdad de Pamplona (Madelin Medina Rodriguez y Yury Marcela Martinez Amara), el cual es presentado a la docente encargada de la catedra de Laboratorio Miofuncional.

OBJETIVO

Restablecer problemas de deglucion, masticacion, oclusion, cierre labial, respiracion y el habla mediante ejercicios de coordinacion y equilibrio del sistema muscular orofacial en niños especialmente. Mejorando con ello algunas dislalias o problemas de pronunciacion y favoreciendo la estabilidad del tratamiento ortodoncico y el desarrollo adecuado del perfil facial.

INTRODUCCION

La Terapia Miofuncional es una disciplina que colabora con la medicina y la odontología coadyuvando los tratamientos del pediatra, odontopediatra, ortodoncista, ortopedista funcional de los maxilares, cirujano, otorrinolaringólogo, y también en la terapia del lenguaje. A medida que la ciencia avanza hacia la especialización se crea la necesidad, cada vez mayor, de establecer un fluido intercambio entre las distintas profesiones para evitar que el término especialidad se convierta en sinónimo de limitación. Si quiere dársele sentido de superación se hace Imprescindible el trabajo en equipo.

La Terapeuta Miofuncional Orofacial es un profesional específicamente entrenado para evaluar, diagnosticar, pronosticar y corregir el desequilibrio muscular orofacial dado por respiración bucal, posición de labios y lengua en reposo y en deglución incorrectos, referidos a problemas oclusales y del habla. No es difícil entender que el empuje lingual contra los dientes y no contra el paladar duro, puede crear problemas significativos en la oclusión. La fuerza lingual puede actuar impidiendo la erupción dentaria, o moviendo la dentición. Debemos considerar que hay ciertos hábitos que contribuyen a una pobre función muscular: succión de dedos, labios, lengua, etc. y respiración bucal, todos hábitos o parafunciones que pueden ocasionar un cambio en la forma. La respiración bucal se asocia a la deglución disfuncional, infantil o atipica. El niño que respira con la boca abierta tiene una posición de lengua baja y adelante o baja y atrás por lo cual tiene "papada" antes de tiempo. Forma y función es algo muy importante; debe relacionarse la forma de las arcadas dentarias con funciones como la respiración bucal, deglución disfuncional y hábitos o parafunciones.

ESTIMULACION PRECOZ

La terapia miofuncional debe realizarse precozmente en los trastornos congénitos y en los que se desarrollan con el crecimiento.
En los neonatos el tratamiento objetiva la mejoría de la función de succión y la estimulación de la musculatura orofacial. Por lo tanto, orientamos a los padres y al personal de enfermería sobre como debe ser la alimentación en lo que se refiere a: postura adecuada (casi incorporada en los casos de fisuras palatinas), uso del biberón ortodóncico (con los orificios en la parte superior de la tetina) y cambios en la consistencia alimentaría.
Ya hemos descrito en los apartados correspondientes como se realiza el trabajo logopédico preventivo en los bebes figurados y en los portadores de la secuencia de Pierre Robin.
Los pacientes que presentan trastornos del crecimiento por ejemplo, inversión de la mordida (arcada inferior mas ancha que la superior), los respiradores bucales con desarrollo insuficiente de la mandíbula, etc., necesitan intervención logopédica precoz.
Como ya hemos mencionado, las alteraciones esqueléticas no pueden esperar hasta la adolescencia para ser tratadas.
El tratamiento eficaz es el que se realiza durante la fase de crecimiento, pues pasado este periodo la cara ya casi tiene la configuración y el tamaño del adulto.
La solución para los trastornos de origen esquelético, tratados tardíamente, es quirúrgica. Sin embargo, si deseamos una intervención precoz, la terapia miofuncional tendrá que realizarse conjuntamente con el tratamiento ortopédico de los maxilares. Este tratamiento orienta el crecimiento de lar partes óseas, mientras el logopeda trabaja la musculatura y las funciones orofaciales.
En los casos que presentan mordida de clase III de Angle, la terapia miofuncional consiste en:

Ø Posición de la lengua en el paladar duro.
Ø Entrenamiento de respiración, deglución y masticación.
Ø Entrenamiento de la correcta articulación fonemica.
Ø En los que presentan mordida de clase II de angle trabajamos:
Ø Inhibición de los malos hábitos orales.
Ø Estimulación del crecimiento mandibular
Ø Correcta posición lingual
Ø Cierre labial.
Ø Adecuación de las funciones orofaciales.

En los casos de mordida cruzada posterior trabajamos la masticación solamente después de que la mordida esta cruzada. Como hemos comentado la relación entre forma y función, la dimensión vertical se presenta reducida del lado cruzado, lo que es un factor facilitador de la masticación.

Por lo tanto mientras la mordida este cruzada el paciente seguirá masticando por ese lado.
En niños que posee la dentición temporal, la presencia de diastemas o la mordida tipo “borde a borde” se considera normal y no requiere tratamiento. Sin embargo los que presentan mordida cruzada, mordida cubierta y desproporciones esqueléticas entre los maxilares deben someterse a evaluación ortodoncica y logopédica.

Los niños menores de 5 años, son especial respiradores bucales, recomendamos siempre:

Entrenamiento de la respiración nasal.
Inhibición de los malos hábitos orales.
Adecuación del proceso alimentario (consistencia alimentarías, masticar despacio pequeñas cantidades, tragar pequeños sorbos de líquidos, masticar con los dos lados.)
Enseñanza de hábitos como sonarse la nariz, cepillarse los dientes.
Explicación de lo que debe hacerse para lograr una buena oclusión (para que el niño comprenda el porque de todo el tratamiento.)

Cuando se realiza la intervención precoz, debemos tener conocimientos de las etapas de crecimiento y maduración de las funciones orofaciales, para poder estimular correctamente la edad y en ladead adecuada.

PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN MIOFUNCIONAL

ANAMNESIS

Este método es una revisión de los antecedentes clínico patológicos, antecedentes familiares, personales, y de las características de la enfermedad actual del usuario, los cuales orientan el proceso de evaluación y diagnostico. Igualmente recopila información relevante acerca del usuario, su familia, el medio en que ha vivido, las experiencias que ha tenido, incluyendo sensaciones anormales, estados de ánimo y resultados de tratamiento anteriores.
Datos mas relevantes a nivel perinatal: el factor hereditario está presente el 35% de los portadores de la deformidad, y en el 65% restante la patología se asocia a factores ambientales. Por estas razones, investigamos en la anamnesis la existencia de malformaciones en la familia, además de la impredecible información sobre la gestación y la salud materna.
Prenatal: Alimentación: interesa conocer si la lactancia fue materna o con biberón, o si el niño tuvo que ser alimentado mediante sonda, además de las posturas adoptadas por el niño durante la alimentación, si tarda mucho en succionar o se le escapaba leche por las comisuras. Si la alimentación fue mediante biberón nos interesa saber sobre el tipo de tetina utilizada. Salud: los trastornos respiratorios suelen ser frecuentes y debemos averiguar su existencia.
Postnatal: indagar en la actualidad:

Alimentación: si el niño tuvo dificultades para pasar a la alimentación más consistente y si gana el peso suficiente.
Salud: si presentó infecciones de oído, respira por la boca o sufre trastornos respiratorios.
Cirugías: edad en que se realizó o realizará la cirugía del labio y/o paladar.
Desarrollo motor y del lenguaje: interrogamos sobre el desarrollo general, como a qué edad sostuvo la cabeza o giró el cuerpo, si responde a sonidos, etc.

Si se trata de un niño mayor investigaremos el desarrollo del habla y del lenguaje y también la evolución escolar. Cuando el paciente está en tratamiento ortodoncico, debemos recoger datos sobre los tipos de aparatos utilizados y establecer contactos con el profesional responsable para recabar informaciones adicionales.
También es necesario contactar con el equipo de cirujanos para conocer los planes sobre futuras intervenciones quirúrgicas.

ORGANOS FONOARTICULARORIOS

La evaluación de las Estructuras de Cavidad Oral (ECO) en pacientes con patologías orofaciales, se exploran en posición estática y dinámica, describiendo la forma y la función.

Labios. Verificamos si existe continuidad en el músculo orbicular de la boca.
Solicitamos al paciente que proyecte los labios hacia delante, como si fuera a dar un beso. Si se observan en la musculatura del labio superior dos protuberancias al lado de los surcos nasolabiales se demuestra que existe separación muscular.
En cuanto a la forma de los labios, hay que observar si hay cicatrización. La valoración del frenillo y de la movilidad labial se realiza como en los casos de tratamiento mioterapico.
Los portadores de fisuras suelen ser respiradores bucales y mantienen los labios entreabiertos en posición de reposo. La tonicidad labial casi siempre está alterada, con labios hipotónicos o muchas veces inversos.

Lengua: La respiración bucal ocasiona una postura de reposo lingual baja. En general, la porción lingual posterior resulta más estimulada principalmente en los pacientes con fisuras que presentan trastornos articulatorios como sustitución de los fonemas anteriores por posteriores y golpes de glotis. También es frecuente la perdida de rapidez y habilidad en la punta lingual, puede o no encontrarse corto o con poca elasticidad, al igual que en los demás casos de trastorno miofuncionales orales

Músculos buccinadores: No se observan alteraciones si no existen otras malformaciones faciales. Pueden ser hipotónicos debido a la postura labial y a la respiración bucal.

Músculos maseteros: El tono muscular puede estar disminuido en presencia de maloclusiones dentarias.

Músculo mentoniano: Puede presentar hipertensión cuando existe hipotonía labial o dificultad en el cierre de los labios debido a un labio superior muy corto.

Paladar duro: Tras la palatoplastia debemos verificar si existen fístulas, que suelen localizarse en la zona de transición del paladar duro y el blando o solo en una de ellos. En cuanto a la forma del paladar, puede apreciarse muy plano u ojival, principalmente en algunos síndromes con fisura posterior. También es frecuente el paladar estrecho o el colapso de las láminas palatinas.
En caso de sospecha de fisura submucosa debemos palpar con el dedo la porción final del paladar óseo, en la transición con el paladar blando, para verificar si existe separación ósea posterior (dato indicativo de separación de la musculatura velar)

Paladar blando y esfínter velofarinfeo: La evaluación de la insuficiencia velofaringea y del paladar blando se puede realizar de forma clínica e instrumental:

Valoración clínica: Consta de las siguientes partes:

Valoración de la nasalidad (subjetiva): análisis del habla del paciente, según la percepción del terapeuta.

Observación de la estructura del paladar blando: constatación de la presencia de fístulas, úvula bifida o inexistente, retracción cicatrizal, velo corto.

Observación de la movilidad: el paciente con la boca abierta debe emitir una /a/ prolongada mientras el terapeuta observa la elevación del velo y la movilidad de las paredes laterales de la faringe.

Detección del escape del aire: con un pequeño espejo tipo glatzel, colocado por debajo de las narinas, se solicita al paciente que emita fonemas orales, nasales y frases. Observamos si el espejo se empaña durante la producción de los fonemas (escape nasal). En algunos casos observamos obstrucción nasal y voz hiponasal debidas a desviación del tabique, adenoides muy desarrollado u otras alteraciones de las vías aéreas superiores.

Ejemplos de palabras y frases para repetir usando el espejo: Fonemas: /i/, /u/, /s/, /k/, /m/, /n/, /ñ/

Frases: Susi sale sola, kiko quiere coco, mamá me mima mucho.

Valoración instrumental: Tras la valoración del terapeuta sobre la existencia de hipernasalidad, se remitirá al paciente para la realización de pruebas que determinen con exactitud los datos necesarios para decidir el tratamiento adecuado. La valoración instrumental determina las siguientes características del cierre del esfínter velofaringeo

· Existencia y tamaño del gap
· Localización del gap
· Forma del gap
· Consistencia o inconsistencia del gap
· Movilidad del velo y las paredes laterales y posterior de la faringe
Las técnicas de visualización directa del esfínter velofaringeo más utilizadas son:

Radiografía lateral: este tipo de radiografía permite la visualización del esfínter velofaringeo en la posición de perfil. Esta valoración no permite la visión en movimiento ni la visualización de todos los componentes del esfínter.

Nasofaringoscopia: esta exploración utiliza un endoscopio, flexible o no, para la visualización del esfínter. El paciente recibe anestesia tópica ligera en las narinas para la introducción del aparato. Es una exploración de fácil realización que no expone los pacientes a irradiaciones. Permite la visión del movimiento del velo y de las paredes laterales y posteriores de la faringe. La dificultad estriba en determinar el tamaño del gap.

Videofluroscopia de multivisión: en esta exploración se introduce contraste de bario de consistencia pastosa en cada narina. Las imágenes que se obtienen son como radiografías en movimiento. Se realizan varias proyecciones (lateral, basal, frontal) para la confirmación diagnostica. Se puede observar el esfínter velofaringeo durante el habla y la deglución y también los movimientos linguales. Esta exploración se realiza con frecuencia en casos de insuficiencia velofaringea y disfagias, por la cual se ingiere el contraste administrado por vía oral.

Paquimetro: mide labio derecho e izquierdo, superior e inferior tercio de la cara, mordida abierta (overjet) y la distancia de ojo (angulo externo) al labio comisuras labiales).

Dinamometría isocinetica: el método isocinetico se puede definir como un sistema de evaluación que utiliza la tecnología informática y robótica para obtener y procesar en datos cuantitativos la capacidad muscular actualmente, es el sistema mas adecuado para evaluar de forma objetiva la fuerza muscular en términos de parámetros físicos (momento de fuerza trabajo y potencia) los isocineticos no son solo un medio de reeducacion y entrenamiento muscular sino también un sistema adecuado para la evaluación y el diagnostico.

Oclusión dentaria. Deben contarse las piezas dentarias existentes, describiendo la posición de las mismas, y clasificar el tipo de mordida. En los pacientes con secuelas de fisura palatina suelen ser frecuentes las mordidas cruzadas y la ausencia de piezas dentarias.


Relación entre los maxilares y topología facial. Analizando el perfil facial de los pacientes con fisuras labiopalatinas es frecuente encontrar desarmonías en la posición de los maxilares, la porción media de la cara suele estar hipodesarrollada con la relación a la inferior. También son frecuentes la disminución de la dimensión vertical y la asimetría entre los dos lados de la cara.

· Articulación temporomandibular: La valoración se realiza igual que en los casos de trastornos miofuncionales orales.

FUNCIONES ESTOMATOGNATICAS

Succión: en los neonatos prematuros la valoración del reflejo de succión permite determinar la maduración neurológica. En los niños que nacen con fisuras labiopalatinas, sin otros trastornos neurológicos, el reflejo de succión está presente al igual que en los demás niños normales. La conservación de esta función es muy importante para el posterior desarrollo de las demás funciones orales.

Respiración: en las fisuras unilaterales, el tabique nasal cartilaginoso y el vomer están desplazados. Esta desviación es la responsable en parte de las dificultades respiratorias, dada que la cirugía para la corrección del problema no se realiza hasta los quince años de edad. El adenoides muy desarrollado también obstruye el paso del aire, aunque facilitan la oclusión velofaringea. Según su volumen, las amígdalas pueden interferir en las funciones respiratorias y en la posición de la lengua. Para detectar clínicamente la existencia de obstrucción respiratoria, realizamos la prueba con el espejo de Glatzel.

Deglución: la evaluación de la deglución en los pacientes con fisuras debe realizarse de la misma manera que en los casos de trastornos miofuncionales. En general, los trastornos de la deglución se deben a maloclusiones, desequilibrios musculares o funcionales y alteraciones esqueléticas.

Masticación: algunos pacientes con fisura son alimentados durante bastante tiempo con dieta pastosa de poca consistencia, porque algunos familiares creen que los niños no son capaces de realizar una buena masticación o por temor a que se atraganten. Esta disminución de la actividad masticatoria influye negativamente en el desarrollo de las funciones orales, de las arcadas dentarias y del tono de la musculatura facial.

Función – articulación del habla: el trastorno articulatorio más común en los pacientes con fisuras labiopalatinas es la posteriorizacion de los fonemas anteriores. Así, es frecuente la observación de golpes de glotis y de fricativas faringeas.
Las sustituciones, omisiones y alteraciones del punto y modo de articulación también se detectan en le habla de estos pacientes con fisuras.
Para una mejor evaluación de la articulación dividimos la valoración en tres partes:

Observación del habla espontánea: el terapeuta anota su impresión sobre la calidad de la voz y las alteraciones articulatorias.
lectura controlada
repetición de palabras y fonemas aislados

Las anotaciones de las alteraciones del punto y modo de articulación deben realizarse en el momento de la evaluación. Alguna de estas alteraciones no son perceptibles a nivel auditivo, ya que su producción sonora es casi perfecta, y se detectan cuando evaluamos visualmente, o sea cuando observamos la forma en que el paciente articula los sonidos.

Voz: En cuanto a la calidad de la voz, la principal característica es la alteración de la resonancia. La hipernasalidad y el escape de aire nasal consecutivos a la insuficiencia velofaringea son las mayores quejas de los pacientes con fisuras y de sus familiares. Sin embargo, la hiponasalidad también puede estar presente en pacientes con alteraciones importantes en las vías aéreas superiores, como desviación del tabique, adenoides muy desarrollado, etc.
Las disfonías por esfuerzo y tensión en la zona cervical y en la musculatura laríngea también son frecuentes y suelen presentarse en ataques vocales bruscos y por mal uso vocal.

TRATAMIENTO LOGOPEDICO

Periodo prequirúrgico.

Los logopedas atendemos a los neonatos ya en la maternidad. En esta etapa orientamos a los padres y las enfermeras sobre la alimentación del bebé.
Los aspectos más importantes son:

· posición del lactante. Debe ser lo mas incorporada posible, para evitar el reflujo de la leche hacia la cavidad nasal.
· Tipo del biberón. Aconsejamos la utilización del biberón con tetina ortodoncica por dos razones.

a) La tetina ortodoncica no se introduce en la fisura, como ocurre con las tetinas de forma redonda.
b) Su forma ancha estimula las dos láminas palatinas. El orificio de la tetina no debe ser grande para evitar el atragantamiento.
c) Además, cuando el bebé realiza la succión en una técnica con el orificio normal ejercita toda la musculatura facial. Si existe dificultad para succionar la leche, el logopeda debe valorar la fuerza de la succión y el tamaño adecuado del orificio de la retina.

· Chupete: En los bebes que les gusta el chupete aconsejamos el tipo ortodoncico para la estimulación de todo el paladar. El inconveniente es que durante el periodo postoperatorio de la cirugía de labios y /o paladar no podrán utilizarlo y esta falta del chupete hace que algunos bebes se pongan nerviosos y lloren mucho, lo que es desaconsejable es este periodo.

· Masajes en el labio: También podemos realizar masajes en sus labios en el sentido de su cierre. En caso de colapso anterior de las láminas palatinas cambiamos la orientación de los masajes y, en algunos casos, no llegamos a realizarlos. Solicitamos a los padres que los repitan en casa varias veces al día.
Estos masajes se deben realizar en un momento de situación relajada entre la madre y el niño. Si el logopeda presiente que esto causa angustia o tensión el la madre, lo mejor es no realizarlo.
La cirugía del labio suele ser programada al rededor del tercer más de vida. Antes de la operación, el bebe debe estar familiarizado con el uso de la cuchara, pues durante el periodo postoperatorio solo podrá alimentarse con ella.

Periodo posquirúrgico.

· Estimulaación Orofacil: En el postoperatorio de labios (queiloplastia) se realiza masajes para mejorar la cicatrización y estimular la musculatura, que ahora se encuentra unida.
También se puede realizar ligeros masajes circulares sobre la cicatriz.
En la actualidad, algunos cirujanos emplean una nueva cronología para el cierre de los labios y el paladar, realizando la cirugía del labio y el paladar posterior a la vez para lograr un nuevo equilibrio entre las fuerzas musculares.


Dirección de los masajes labiales en el postoperatorio de quieloplastia. A) masajes circulares sobre la cicatriz. B). masajes para tonificar los labios.

· Cambios en la alimentación. Los cambios en la alimentación de los bebés portadores de fisuras labiopalatinas deben seguir los criterios cronológicos normales. La introducción en la dieta de papayillas y cereales, frutas y sopas debe hacerse de manera gradual de acuerdo con las orientaciones pediátricas y según las necesidades nutricionales de cada niño. La utilización de las placas obturadoras facilitan la alimentación y disminuyen el reflujo nasofaringeo. Los cambios en la consistencia alimentario incluso la introducción de alimentos sólidos son de gran importancia en la maduración de la musculatura orofacial y en el desarrollo de las nuevas funciones orales.
· Enseñar a sorber. Enseñar a los pequeños (ya operados del labio y del paladar) a sorber no es tan difícil como parece. La tarea puede resulta divertido parta los niños que aprenderán sin darse cuenta.
Se corta una pajita (de calibre mediano), por la mitad. Introducimos la pajita en agua y la colocamos en la boca del niño, manteniendo el orificio superior tapado. Entonces imitamos el sonido de sorbe. Cuando el niño intente de imitar el sonido, destapamos el orificio para que sorba el líquido. La pajita debe ser ofrecida verticalmente. Cuando el niño ya sepa sorber, realizamos el mismo ejercicio añadiendo dificultad; por ejemplo, con pajitas que poseen varias espirales, disponibles en tiendas de juguetes que hacen la succión un poco más difícil y suelen agradar a los niños.

· Dirección del soplo: Tras la palatoplastia muchos pacientes encuentran dificultad para fijar la dirección de la corriente de aire durante el soplo. En los más pequeños utilizamos ejercicios estimulantes que al principio enseñan a dirigir el aire y después a mantenerlo durante un tiempo. Empleamos papelitos, plumas o bolitas de espuma de poliestireno colocado sobre la mesa para que el paciente sople sobre ellos. Cuando el niño sea capaz de dirigir el aire, le hacemos soplar hacia esos objetos a través de una pajita.
También podemos ejercitar el soplo sobre el scape- scope situado en la boca, o con velas u otros objetos, como pajaritos llenos de agua, silbatos u otros.

· Succión correcta: Como hemos descrito al tratar de la deglución atípica, aconsejamos el uso del chupete ortodoncico para los bebés que lo nesecitan. El movimiento lingual de succión impulsa el objeto succionado y la saliva hacia adentro de la cavidad oral. En este tipo de movimientos no solo trabaja la lengua, sino también los labios, las mejillas, el velo del paladar, los músculos milohiodeos y otros músculos faciales. Sin embargo, para lograr este efecto es necesario que la succión se realiza correctamente. Al describir la deglución atípica. Ya comentamos que lamer y succionar con la lengua adelantada, en lugar del movimiento de adelante atrás, no proporciona la estimulación adecuada de la musculatura facial y desencadena trastornos en las arcadas dentarias.

· Musculatura orofacial. Los ejercicios realizados para estimular el tono y/o aumentar la base muscular en labios, lengua, buccinadores y maseteros suelen ser los mismos mencionados al tratar de la rehabilitación miofuncional.
A continuación, describiremos una secuencia de ejercicios.

a) Agua fría: con una jeringa o un porrón echamos un chorro de agua fría en el paladar blando, mientras el paciente pronuncia una /a/ prolongada. El chorro debe ser pequeño y rápido para producir la contracción muscular.
b) Bostezo: provocamos un bostezo haciendo que el paciente abra mucho la boca e inspire lenta y profundamente por vía oral. En este momento se experimenta la elevación del velo del paladar.
c) Contracción del velo: después de los ejercicios del bostezo, cuando el paciente ya tenga la propiocepción del movimiento de elevación del velo, solicitamos que efectué una contracción prolongada seguida de relajación. Repetimos esta operación varias veces.
Funciones neurovegetativas

1. Respiración: El problema de la respiración bucal en los pacientes con fisuras labiopalatinas es de gran importancia, las obstrucciones de vías áreas superiores son frecuentes. La respiración es la base para el tratamiento miofuncional, que objetiva la normalización de las funciones orales de la deglución y masticación. En un paciente con obstrucción de las vías respiratorias por ejemplo con desviación del tabique nasal, el trabajo a nivel respiratorio solo se realiza después de la cirugía, esta operación suele ser diferida hasta los 15 años, lo que dificulta nuestro trabajo, sin embargo, si hay condiciones fisiológicas para que se realice la respiración nasal, los ejercicios recomendados son los mismos descritos en el apartado “rehabilitación miofuncional”. En pacientes portadores de faringoplastia es de vital importancia en entrenamiento de la respiración nasal.
Antes de la cirugía el paciente disponía de un amplio espacio posterior (en la rinofaringe), pero después de la operación solo tendrá dos orificios laterales para respirar. En el postoperatorio inmediato, estos pasos de aire laterales dan la sensación de ser insuficientes para permitir una respiración normal, por lo que muchos pacientes prefieren emplear la respiración bucal, especialmente en niños. Los ronquidos nocturnos suelen ser frecuentes debido a la disminución del espacio rinofaringeo y a la respiración bucal, en presencia de estos síntomas, los ejercicios respiratorios ayudan a adaptar la respiración nasal a la nueva fisiología velofaringea.

2. Deglución y masticación: Los ejercicios realizados para la adecuación de estas funciones son los recomendados al tratar de la rehabilitación miofuncional.

Articulación correcta. Cuando el paciente ya se ha operado de los labios estaría en condiciones de producir bilabiales (en caso de bebes) o de articular estos fonemas. Lo importante es estimular es estimular la emisión de los fonemas que fisiológicamente son capaces de producir. Por lo tanto, es inútil el esfuerzo de solicitar a un niño, que aun no ha sido operado del paladar blando, que articule fomenas posteriores, ya que en este caso pude puede compensar el movimiento que no es capaz de realizar con una articulación compensatoria, un golpe de la glotis.
También debemos recordar que el habla no requiere esfuerzo de articulación, ejemplos exagerados de sobrearticulación puede inducir a esfuerzos compensatorios en un intento de lograr la articulación deseada. Lo aconsejable es la “terapia articulatoria susurrada “para intentar eliminar los sobreesfuerzos durante la articulación de los fonemas, si es necesario añadimos gestos y movimientos suaves con el cuerpo y las manos durante la emisión de los fonemas.
Otra dificultad en la rehabilitación de la articulación es enseñar el correcto direccionamiento del flujo del aire bucal. Ciertos instrumentos, como auriculares, estetoscopios o scape-scope nos puede ayudar en esta tarea. El estetoscopio y el fonendoscopio proporcionan una señal auditiva de la corriente de aire, mientras el scape-scope puede utilizarse en la nariz para enseñar el direccionamiento del aire en los fonemas nasales o en la boca para los orales.
Otro problema frecuente en la enseñanza de la articulación correcta de los fonemas anteriores, que con frecuencia son sustituidos por los posteriores. Este tipo de trastorno es frecuente en niños que acuden al logopeda alrededor de los 5 o 6 años de edad. En pacientes con articulación posterior muchas veces es necesaria la relajación del cuello y de los hombros, que ayudan a disminuir tensiones localizadas.
También debemos recordar que, en los pacientes que presentan grandes alteraciones de la mordida y de la configuración del maxilar superior, el punto articulatorio de determinados fonemas es distinto a los patrones normales. Esto es debido a las alteraciones anatómicas que impiden el cambio de los puntos articulatorios.

Trabajo de la voz: En caso de incompetencia velofaringea, lo primero es investigar las causas. La incompetencia debido al cierre velofaringeo del tipo marginas (limítrofes) o con inconsistencias en el cierre suele beneficiarse de la terapia logopédica. Realizamos ejercicios que movilicen el velo del paladar y sobre todo directamente en el habla. Con el scape-scope intentamos dar indicaciones visuales del escape de aire; también se puede utilizar el espejo de Glatzel.
La técnica del bostezo-suspiro reduce las tensiones, los ataques vocales bruscos y los golpes de glotis (pero no tiene como objetivo ejercitar el cierre velofaringeo). El paciente debe provocarse un bostezo abriendo mucho la boca y haciendo una inspiración lenta y profunda a través de ella. Durante la inspiración, la lengua queda baja y la faringe se ensancha. En una primera etapa, durante la espiración el paciente debe emitir vocales; después pasamos a palabras.
En ocasiones, algunos pacientes con secuelas de fisuras tiendes a una articulación cerrada, que enmascaran los trastornos articulatorios y la resonancia oral. En estos casos utilizamos la terapia del habla sobrearticulada, en un intento de ampliar las cavidades de resonancia oral.
Los demás casos de hipernasalidad debidos a paladares cortos o insuficientes, comprobados mediante nasoendoscopia y videofluoroscopias, deben ser tratados quirúrgicamente. Lo mismo ocurre con los pacientes que presentan hiponasalidad as consecuencias de alteraciones en las vías aéreas superiores.
Utilizamos también las prótesis con bulbos obturadores diseñadas para disminuir el gap, elevar el velo del paladar y ocluir las fístulas. Estas prótesis suelen ser utilizadas por pacientes que no pueden ser operados o que están en espera de cirugía a largo plazo. También son útiles para ayudar en los casos de rehabilitación de paresias.